يتناول هذا الشهر نخبة من أطباء مستشفى الملك فيصل التخصصي وأعضاء الجمعية السعودية للغدد الصم والاستقلاب فيتامين دال وعلاقته بصحة العظام والأمراض المناعية وهو ما ستطرقه هذه الصفحة من ناحية أسباب نقص الفيتامين والأعراض التي تصيب المرضى وكيفية تشخيص المصابين وماهية العلاج الممنوح للمصابين ، وأبرز المضاعفات التي قد تصيبهم .
حيث كانت البداية مع استشارية أمراض الغدد الصماء بمستشفى الملك خالد الجامعي وعضو الجمعية السعودية للغدد الصماء والاستقلاب د. عائشة الخزيمي حيث أوضحت أن من المعروف لدينا أن نقص فيتامين “د” ناتج عن عدم تعرض الشخص لأشعة الشمس لفترة كافية وعدم تناول الكمية الكافية من الأغذية الغنية بفيتامين “د” وهذا النقص شائع لدى معظم دول العالم بشكل عام وفي دولنا العربية بشكل خاص.
حيث إن لفيتامين “د” دورا مهما وأساسيا في امتصاص الكالسيوم من الأمعاء للمحافظة على بناء عظام أجسامنا ومنعها من الإصابة بأمراض عدة مثل لين العظام ” الكساح ” عند الأطفال وهشاشة العظام عند الكبار، ولا يقتصر دور فيتامين” د ” على العظام فقط ، بل ان مستقبلات فيتامين “د” موجودة في عدة خلايا بأجسامنا مثل عضلات الجسم والتي في حالة نقصه يؤدي إلى ضعف في العضلات وصعوبة في المشي خاصة لدى كبار السن ، كما توجد هذه المستقبلات في الخلايا المناعية بأجسامنا والتي يؤدي نقصها إلى الإصابة بأمراض مناعية عدة مثل النوع الأول من مرض السكر ، تقرحات الأمعاء والإصابة بالربو وأمراض معدية عدة مثل السل” الدرن” . بالإضافة إلى ذلك فإن مستقبلات فيتامين ” د ” توجد في الأوعية الدموية وأوعية القلب ، كما أنها توجد في الخلايا العصبية للمخ ونقصه في هذه الحالة يؤدي إلى الإصابة المبكرة بأمراض الزهايمر وفقدان الذاكرة وصعوبة في التركيز.
وفي مداخلة للدكتور ناجي الجهني استشاري أمراض الغدد الصماء والسكري بمستشفى مدينة الملك فهد الطبية عضو الجمعية السعودية للغدد الصماء والاستقلاب أبان من خلالها أن فيتامين “د” يساعد على توازن الكالسيوم وتكوين العظام كما أنه يساعد على امتصاص الكالسيوم من الجهاز الهضمي ويساعد أيضاً في تشكيل خلايا الدم وتمايز الخلايا والمناعة كما أنه يساعد في توفير الحماية من بعض الأمراض المناعية مثل التهاب المفاصل وتصلب الأنسجة المتعدد ومرض السكر والصدفية ويساعد فيتامين د في تنظيم ضغط الدم ويحافظ على التوازن البيولوجي والحاله النفسية وصحة العضلات.
وتشير الدراسات مؤخراً إلى دور فيتامين د في الوقاية من أمراض القلب مثل تصلب الشرايين والتجلط وبعض أنواع السرطان مثل سرطان القولون والثدي والبروستات والغدد اللميفاوية.
واشار د. ناجي الجهني الى ان فيتامين “د” يعتبر المنظم الأساسي للكالسيوم في الجسم ويساعد في تمايز الخلايا وتعزيز المناعة وهو نوعان : فيتامين د (2) إيرقوكالسيفرول ومصدره النبات وفيتامين د (3) كولي كالسيفرول ومصدره أشعة الشمس حيث يتحول دي هايدروكوليسترول في جلد الإنسان إلى فيتامين “د” (3) والذي بدوره يتحول عن طريق الأكسدة في الكبد والكلى إلى فيتامين “د” النشط كالسيتريول.
ومن جانب أخر أكد د. علي سعيد الزهراني استشاري الغدد الصماء والهرمونات مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الابحاث – الرياض رغم ان المعروف عن فيتامين د هو اهميته البالغة في المحافظة على كثافة وتكوين العظام إلا أن له وظائف أخرى لا تقل أهمية عن تلك التي يؤديها في العظام فقد اتضح خلال العقد الأخير أن فيتامين “د” يؤدي دورا مهما في وظائف العضلات وتقوية جهاز المناعة والقلب وخفض الإصابة بالأورام الخبيثة والسكري وكون فيتامين “د” مركبا يشبه إلى حد كبير الهرمونات وبالأخص هرمونات الاسترويد مثل هرمون الكوتيزون والهرمون الانثوي ( الايستروجين) والهرمون الذكري ( التستوستيرون) فانه لا غرابة في أن يكون لها وظائف أخرى غير تلك التي يؤديها في العظام.
“أعراض نقص فيتامين د”
وتطرق د. ناجي الجهني أن أهم أعراض نقص فيتامين “د” تأخر ظهور الأسنان ولين العظام وعند الكبار يؤدي إلى هشاشة العظام ونقص الكالسيوم في الجسم وهذا بدوره يؤدي الى كسور في العظام ويؤدي أيضاً إلى آلام في العضلات والعظام والام أسفل الظهر وبعض الأشخاص يعانون من صداع مزمن أو الام في الرقبة كما انه هناك فئة من الناس لا تشكو من أي من هذه الأعراض ، وتشير الأبحاث إلى أن الأشخاص المصابين بنقص فيتامين “د” يكونون أكثر عرضه لأمراض الضغط والسكر وأمراض القلب كما أنهم يكونون أيضاً أكثر عرضه للأمراض المناعية وبعض أنواع السرطان ،وبعض الدراسات تشير إلى نقص فيتامين “د” عند الحوامل يكون أطفالهم أكثر عرضة لمرض السكري (النوع الأول) والربو والأمراض المناعية، وهناك عدة فئات تكون عرضة لهذا النقص أكثر من غيرها فمثلا كبار السن يحتاجون فترة أطول للتعرض لأشعة الشمس لأخذ ما يحتاجونه من فيتامين د والأشخاص المصابين بالسمنة المفرطة يكون احتياجهم أكثر بثلاث مرات عن غيرهم .
وفي ذات السياق أوضح الدكتور بسام بن عباس استشاري أمراض اللغدد الصماء والسكري بمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الابحاث وعضو الجمعية السعودية للغدد الصم والاستقلاب أن مضاعفات نقص فيتامين (د) لا يقف تأثيره السلبي على كونه أحد مسببات هشاشة العظام ولينها والكساح، فقد دلت بعض التقارير ارتباط نقص فيتامين (د) بأمراض أخرى مثل سرطان الثدي، وسرطان البروستاتا، وسرطان القولون، وتصلب اللويحات المتعدد، والأمراض الرثوية مثل الذئبة الحمراء وكذلك مرض السكري من النوع الأول وزيادة ضغط الدم.
“مشكله عالمية”
وأكد د. ناجي الجهني أن نقص فيتامين “د” مشكلة صحية في كثير من بلدان العالم خصوصاً تلك الدول ذات الصيف القصير أو قلة أشعة الشمس كما أنها مشكلة في كثير من الدول المشمسة كدول الخليج ففي السعودية بعض الدراسات تدل على نقص فيتامين “د” تتراوح بنسبة 70-90% وهي نسبة عالية جداً رغم توفر أشعة الشمس طوال العام تقريباً وهناك كثير من العوامل التي تؤدي لهذه المشكلة ومنها:
1.عدم التعرض لأشعة الشمس وخصوصاً للنساء والاطفال.
2.عدم الوعي الكافي بهذه المشكلة.
3.التغذية غير السليمة وخصوصاً عند الأطفال فقد حلت المأكولات السريعة والمشروبات الغازية مكان الحليب والألبان ومشتقاته والسمك والبيض لدى شريحة كبيرة من الناس.
4.تأخر أو عدم مراجعة الطبيب وذلك بسبب عدم وضوح الأعراض في كثير من الأحيان وغيرها من العوامل.
“حجم المشكلة”
وأشار الدكتور بسام بالرغم من أنه لا توجد إحصائيات دقيقة لمدى انتشار نقص فيتامين (د) في دول الخليج إلا أن المشاهدات اليومية تدل على تفشي هذه الظاهرة، فقد أشارت بعض الدراسات في دول الخليج على أن حوالي ثمانين في المائة من الأطفال يعانون من نقص فيتامين (د) وأن حوالي ستين في المائة من النساء يعانين من هشاشة العظم بينما يعاني حوالي أربعة وعشرين في المائة من الرجال من ذلك، وتزداد نسبة الإصابة بها بتقدم العمر، فمثلا تتجاوز نسبة الإصابة بهشاشة العظم إلى أكثر من سبعين في المائة من النساء لمن هن فوق سن السبعين، وأكثر من أربعين في المائة لمن تجاوز السبعين عاما من الرجال. والمراهقون عرضة لذلك أيضا، حيث ان نسبة كبيرة من المراهقات تحت سن العشرين لديهن نقص في فيتامين (د).
(نقص فيتامين “د” وعلاقته بأمراض السرطان)
وأكدت د. عائشة ان فيتامين د مسؤول عن تنظيم نمو وتكاثر الخلايا الطبيعية في أجسامنا ومنها الخلايا السرطانية ، فقد وجدت الدراسات أن وجود فيتامين “د ” بكمية كافية في أجسامنا يحمي الخلايا الطبيعية من التحول إلى خلايا سرطانية كما يمنع تكاثرها وانتشارها عند الأشخاص المصابين بالسرطان ، كما ان وجود فيتامين “د ” بكمية كافية يمنع تغذية الأوعية الدموية من الوصول للخلايا السرطانية ،وبينت الدراسات الحديثة أن من أكثر أنواع السرطانات شيوعا والمرتبطة بنقص فيتامين “د” هي سرطان الثدي ، البروستات، القولون والجلد .
(فيتامين “د ” وعلاقته بسرطان الثدي )
وتطرقت الدكتورة عائشة الى ان الدراسات الحديثة أثبتت أن نقص فيتامين “د” شائع لدى النساء المصابات بسرطان الثدي وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة انتشار المرض في الجسم حيث بينت هذه الدراسات ان 94 % من النساء المصابات بسرطان الثدي ولديهن نقص فيتامين “د ” معرضات لسرعة انتشار مرض السرطان مقارنه بالنساء المصابات بالسرطان ولديهن معدل طبيعي من فيتامين “د” ولكن لم تثبت هذه الدراسة التي اجريت في ترنتو ، كندا إذا كان نقص فيتامين” د” هو المسبب الأول لسرطان الثدي ولكن أثبتت ان المعدل الكافي من فيتامين “د” في الجسم يمنع تكاثر الخلايا السرطانية ويحد من تطور وانتشار المرض وبالتالي يزيد من نسبة استجابة المصابات للعلاج في المستقبل ، لذا حثت هذه الدراسة على قياس نسبة فيتامين “د ” لدى النساء المصابات بسرطان الثدي والعمل على رفعه إلى المعدل الطبيعي 0-120 nm/L)5)
(نقص فيتامين “د “وسرطان القولون)
وأبانت د. عائشة ان نقص فيتامين “د” يزيد من مخاطر الإصابة بالزوائد اللحمية (polyps) في القولون وبالتالي يزيد من نسبة تحولها إلى خلايا سرطانية . إن مستقبلات فيتامين “د” موجوده بكثرة في القولون وتمنع من تنشيط البروتين المسؤول عن تحول الخلايا الطبيعية بالقولون إلى خلايا سرطانية وبالتالي تكاثرها ، وقد وجدت التجارب على الفئران وخلايا الإنسان أن نقص فيتامين “د” ومستقبلاته في القولون تزيد من كمية البروتين ((beta –catenin)) المحفز للخلايا السرطانية وبالتالي زيادة نسبة الإصابة بسرطان القولون،كما أن نقص فيتامين “د” يؤدي إلى تطور المرض إلى مراحل متقدمة .
وبناء على هذه الدراسات ينصح الأطباء بتناول كمية كافية من فيتامين “د” مابين 0100-0002 وحدة يوميا وبقياس مستوى فيتامين” د “عند الناس المصابين بسرطان القولون والزوائد اللحمية والعمل على رفعه إلى المعدل الطبيعي .
(نقص فيتامين” د ” وسرطان البروستات )
وأشارت إلى أن الدراسات الحديثة بينت أن فيتامين “د ” يقلل من مخاطر الإصابة بسرطان البروستات كما يمنع تطور المرض من الوصول إلى مراحل متقدمة حيث انه توجد مستقبلات فيتامين “د” في غده البروستات . يعتبر سرطان البروستات المسبب الثاني للوفاه عند الرجال المصابين بمختلف انواع السرطانات بأمريكا . وقد أثبتت دراسة أمريكية قارنت بين رجال اصحاء ورجال مصابين بسرطان البروستات ، أن الرجال الذين يتمتعون بمعدل طبيعي من فيتامين “د “تقل نسبة اصابتهم بسرطان البروستات بمعدل 45% كما تقل نسبة تطور المرض إلى مراحل متقدمة بنسبة 77% ، وأكد الباحثون أن فيتامين “د” يلعب دورا هاما في منع الإصابة بسرطان البروستات ولكن لم تثبت الدراسات إذا كان نقص الفيتامين يعتبر المسبب الرئيسي للإصابة به .
(نقص فيتامين” د” وعلاقته بسرطان الجلد )
وأبانت استشارية أمراض الغدد الصماء بمستشفى الملك خالد الجامعي ان هناك دراسات عدة اثبتت ان فيتامين” د” يعتبر عاملا مساعدا على الحماية من سرطان الجلد ” “melanoma ولكن لم تثبت أن نقصه يؤدي إلي الإصابة بسرطان الجلد أو يزيد من تطور المرض لدى الاشخاص المصابين به .
البحوث المتعلقة بنقص فيتامين “د ” وعلاقته بالسرطان :-
76 – % من الدراسات المتعلقة بنقص فيتامين “د” وسرطان القولون أجمعت على ان توفر فيتامين “د” بالمعدل الطبيعي في الجسم يحمي من الإصابة بسرطان القولون.
– أجمعت 69% من الدراسات على أن فيتامين “د” يحمي من الإصابة بسرطان الثدي.
– أجمعت 50% من الدراسات على أن فيتامين “د” يحمي من الإصابة بسرطان البروستات.
– أجمعت 71 % من الدراسات على أن فيتامين “د” يحمي من الإصابة بسرطان المبايض لدى النساء .
وخلاصة الموضوع ، أن معظم الدراسات لم تتفق على وجود علاقة بين نقص فيتامين “د” وحدوث السرطان إلا أنها اتفقت على أن فيتامين “د” عامل يساعد في الحماية من الإصابة بعدة أنواع من السرطان كما ذكر سابقا، وليس هناك الكثير من الأطعمة الغنية بفيتامين “د” لذلك يصعب الحصول عليه من الطعام وحده . كما أن معظم الناس يتجنب التعرض لأشعة الشمس والتي تعتبر المصدر الرئيسي لفيتامين “د” لذلك ننصح الجميع بتناول حبوب فيتامين “د” لتعويض النقص.ومن الاطعمة الغنية بفيتامين “د”: سمك السلمون، السردين، المشروم البري، زيت كبد سمك القد، البيض، أسماك التونة، الحليب والحبوب المدعمة بفيتامين “د”.
أما بالنسبة لحبوب فيتامين “د” فينصح بتناول كبسولات فيتامين D3”” بجرعة تتراوح ما بين 006- 800 وحدة يوميا ولا تزيد على 2000 وحدة يوميا مع تناول القدر المطلوب من الكالسيوم من خلال الغذاء أو الكبسولات، وبالنسبة للنقص الشديد فينصح باستشارة الطبيب للحصول على الجرعة المطلوبة لهذا النقص.
ننصح جميع مرضى السرطان بقياس نسبة فيتامين “د” في الجسم لتعويض النقص والوصول إلى المعدل الطبيعي.
(نقص فيتامين (د) ومرض السكري)
وأبان الدكتور بسام أن الكثير من الدراسات عن علاقة فيتامين (د) بمرض السكري، فالبعض يقول إن نقصه (أي نقص فيتامين د) يؤدي إلى الإصابة بمرض السكري، والبعض يقول إن نقصه هو مرض مصاحب لمرض السكري، والبعض يدعي أن علاج نقصه لدى مرضى السكري يساعد في المحافظة على مستوى سكر معتدل، فأين تكمن الحقيقة وما هي الإجابة الصحيحة إذا سأل السائل عن علاقة فيتامين د بمرض السكري سواء علاقته كمسبب أو علاقته كواق أو علاقته كمصاحب لمرض السكري ، إن المطلع على الدراسات العلمية الخاصة بفيتامين (د) يجد أن الفيتامين وخاصة نقص مستواه ارتبط بعدد كبير من الأمراض المزمنة ومثال ذلك ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب وأنواع متعددة من السرطان. وأشارت إحدى الدراسات – التي أجريت على عدد من مرضى السكري النوع الأول تجاوز عددهم الثلاثة آلاف مصاب – إلى أن نسبة كبيرة منهم كان لديهم نقص في فيتامين د. كما أجريت دراسات متعددة أثبتت أن مرضى السكري من الأطفال كان لديهم نقص في مستوى فيتامين د وذلك عند التشخيص الأولي أي في الأشهر الأولى من الإصابة بالمرض ،كما أجريت دراسة محلية بحثت في مستوى فيتامين د في أكثر من 100 مريض من الأطفال المصابين بالسكري النوع الأول وذلك بالمشاركة مع مستشفيات محلية أخرى، واتضح أن حوالي 80% من الأطفال كان لديهم نقص في فيتامين د مقارنة بقرنائهم من الأطفال السليمين حيث وجد أن حوالي 60% منهم لديه نقص في فيتامين (د). كما أن هناك دراسات محلية متعددة تشير إلى زيادة نسبة إصابة الأطفال خاصة والبالغين عامة بنقص فيتامين د والذي قد يكون سبباً في زيادة الإصابة بالأمراض المزمنة عامة ومرض السكري خاصة. وبالرغم أنه لا يمكننا الجزم بأنّ نقص فيتامين د هو المسبب الأوحد إلا أن هذه الدراسات لابد أن تدفع الجميع إلى التأكد من سلامة مستوى فيتامين د لديه. فقد كان المعتقد في السابق أن دور فيتامين (د) يقف عند حد توازن الكالسيوم في الدم ومنع هشاشة العظام والكساح ونحوها، إلا أن ذروة المكتشف حديثاً تعدى ذلك إلى قدرته في التحكم في ضغط الدم وإفراز الأنسولين وتكاثر الخلايا وتقوية المناعة.
وبين د. بسام بن عباس ان هذه الدراسة السعودية الآنفة الذكر لا تدل فقط على أن مرضى السكري لديهم نقص في فيتامين (د) ولكن تدل على أن الأصحاء الذين تمت مقارنتهم بهم كان لديهم هم أيضاً انخفاض في مستوى فيتامين (د). ولم يتضح حتى الآن دور فيتامين د في الوقاية من مرض السكري إلا أن الاعتقاد العلمي العام يدل على أنه له دورا والذي لم يثبت حتى الآن وتنصح معظم المنظمات الصحية بالمحافظة على مستوى فيتامين د في حدوده الطبيعية للحيلولة دون الإصابة بهشاشة العظام أولاً والأمراض المزمنة ثانياً والذي قد يندرج مرض السكري تحتها. وهناك توجه جديد لفحص مرضى السكري عامة والأطفال خاصة عن مستوى فيتامين د بالإضافة إلى أملاح الكالسيوم والفوسفات وإنزيمات العظم وهرمون الغدة جار الدرقية وتعويضهم بفيتامين د إن استدعى الأمر. ويحتاج الإنسان عادة ما بين 400-600 وحدة يومياً وقد يحتاج مريض السكري الذي لديه نقص في فيتامين د إلى جرعات أكبر إذا كان لديه نقص شديد في مستوى فيتامين د.
وفي نفس السياق أكد د. علي الزهراني ان نقص فيتامين د يزيد إمكانية الإصابة بداء السكري من النوع الأول ،حيث بينت الدراسات أن نقص فيتامين” د” يؤدي إلى زيادة احتمال الإصابة بالنوع الثاني من داء السكري. يؤدي نقص الفيتامين إلى ضعف إفراز الانسولين من خلايا البنكرياس وزيادة ممانعة خلايا الجسم للانسولين وقد بينت عدة دراسات في أوروبا وأمريكا وجود علاقة عكسية بين مستوى فيتامين د في الدم ونسبة الإصابة بالنوع الثاني من السكري ومع ذلك فان هناك حاجة لدراسات أقوى لتوضيح ماذا كانت العلاقة بين نقص فيتامين” د” والإصابة بداء السكري من النوع الثاني قوية وثابتة.
(فيتامين د وأمراض القلب
وارتفاع ضغط الدم)
أوضحت دراسات متعددة ان نقص فيتامين د يزيد إمكانية الإصابة بضعف عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم فعلى سبيل المثال فقد وجد ان ارتفاع ضغط الدم أكثر حدوثا عند أولئك الذين يعيشون في مناطق مرتفعة ولا يتعرضون لأشعة الشمس والتي هي من أهم مصادر فيتامين “د” وان التعرض لتلك الأشعة يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في مستوى ضغط الدم كذلك فان فشل عضلة القلب وتضيق الشرايين الطرفية في الأرجل أكثر حدوثا عند نقص فيتامين د إلا أن بعض الدراسات التي استخدم فيها فيتامين د لم تؤد إلى انخفاض في عدد من أمراض القلب وقد يكون لاستخدام جرعات قليلة دور في ذلك، وبينت دراسات اخرى التاثير الايجابي لفيتامين د وخصوصا على انخفاض ضغط الدم ويعتقد ان فيتامين د يحافظ على سلامة القلب وجهاز الدورة الدموية لوجود مستقبلات لفيتامين د على خلايا هذا الجهاز مما يؤدي الى نقص الالتهابات ومنع بعض الانزيمات الضارة وتحسين عمل الخلايا المبطنة للاوعية الدموية.
(فيتامين د وأمراض جهاز المناعة)
وبين د. الزهراني أن فيتامين «د» يلعب دورا مهماً في عمل خلايا الجسم المختلفة ومنها خلايا الجهاز المناعي كما انه يسهم في التنظيم الفسيولوجي الصحيح لذلك الجهاز فقد وجد على سبيل المثال ان البلاد التي تقل فيها أشعة الشمس مثل الدول الاسكندنافية تكثر فيها الاصابة بعدد من الأمراض التي يلعب فيها الجهاز المناعي دورا كبيرا مثل النوع الأول من مرض السكري وبعض أمراض الدماغ المناعية وقد أوضحت دراسة في فنلندا حيث تكثر الإصابة بالنوع الأول من داء السكري شملت اكثر من 10000 طفل تناول الأطفال في السنة الأولى من العمر لفيتامين «د» ينقص امكانية الإصابة بالمرض فيما بعد.. كذلك فان دراسات اخرى بينت ان تناول فيتامين د ينقص نوبات مرض الجهاز العصبي المسمى التصلب المتعدد Multiple sclerosis)) واخيرا فان بعض الدراسات بينت ان المصابين بالأمراض الروماتزمية كالروماتويد والذئبة الحمراء اقل عرضة لنشاط هذه الأمراض حينما يكون معدل فيتامين «د» جيدا.
“علاج نقص فيتامين د”
وبين د. ناجي الجهني أن أهم مصادر فيتامين د أشعة الشمس وبعض الأغذية المذكورة سابقاً فهي بإذن الله تعطي الاحتياج اليومي من فيتامين د. أما إذا كان هناك نقص في فيتامين د فتناول جرعة من فيتامين د 800-1000 وحدة يومياً يغطي هذا الاحتياج، أما بالنسبة للأطفال فيحتاجون ما يعادل 400 وحدة يوميا ويكفي التعرض للشمس 10 دقائق يوميا لاستيفاء هذا الاحتياج.
وبعض المصابين بالنقص الشديد يجب عليهم مراجعة الطبيب حيث يتم إعطاؤهم جرعات أكبر لتعويض المخزون من فيتامين د ولمعرفة ما إذا كانت هناك أسباب لهذا النقص ،وبعض المصابيين بأمراض الكبد والكلى يحتاجون إلى فيتامين د الفعال (كالسيتريول) والذي يصرف عن طريق الطبيب المختص.
وفي ذات السياق أكد د. الزهراني أنه ينصح بالمحافظة على معدل فيتامين «د» بين معدل 30-50 نانوغرام/ مليليتر ولابأس ان كان المعدل اكثر من ذلك على ان لايتجاوز 100 نانوغرام/مليليتر ويكون ذلك بالتعرض الكافي والمنتظم لاشعة الشمس المعتدلة واخذ اقراص فيتامين «د» عند الحاجة وتتراوح الجرعة المناسبة 800-5000 وحدة يوميا الا انه عند اخذ جرعات عالية تتجاوز 2000 وحدة في اليوم فيجب ان يكون ذلك تحت إشراف طبي حتى لا يتجاوز فيتامين «د» المعدل المطلوب.
